QUESTIONÁRIO - PÁGINA 2

Blank Form (#3)

NOME COMPLETO:

CPF:

DDD - CELULAR :

WhatsApp - Verifique o número correto para entrarmos em contato - DDD

E-MAIL:

DATA DE NASCIMENTO:

PROFISSÃO:

ENDEREÇO:

RUA:

NÚMERO:

BAIRRO:

CEP:

CIDADE:

ESTADO:

Complemento Adicional:

SEU ENDEREÇO DE ENTREGA É ESSE MESMO INFORMADO?

SIM

NÃO

AGORA PRECISAMOS DE ALGUMAS INFORMAÇÕES SOBRE SUA PELE:

O QUE MAIS INCOMODA EM SUA PELE ?

ACNE

LINHAS DE EXPRESSÃO E RUGAS

POROS DILATADOS E IMPERFEIÇÕES

MANCHAS DE PELE

ROSÁCEA

OUTROS

VOCÊ POSSUI ALGUMA ALERGIA OU DOENÇA DE PELE ?

SIM

NÃO

SE SIM, QUAL?

VOCÊ POSSUI ALGUMA DOENÇA OU ALERGIAS QUE NÃO SÃO DE PELE?

SIM

NÃO

SE SIM, QUAL?

O QUANTO VOCÊ CONSIDERA SUA PELE SENSÍVEL? (Coceira – Vermelhidão - Ardência - Desconfortos a produtos)

Nada Sensível

Pouco Sensível

Muito Sensível

COMO VOCÊ CLASSIFICA SUA PELE AO DECORRER DO DIA?

NORMAL

OLEOSA

MUITO OLEOSA

MISTA

SECA

MUITO SECA

POSSUI ACNE?

NENHUMA

APENAS CRAVOS

CRAVOS E ESPINHAS

QUAL A INTENSIDADE DA ACNE?

NENHUMA

POUCO

INTERMEDIARIO

MUITA ACNE

VOCÊ É GESTANTE, ESTÁ TENTANDO ENGRAVIDAR OU TEM SUSPEITA?

SIM

NÃO

QUAL RESULTADO VOCÊ GOSTARIA QUE OS PRODUTOS PROPORCIONASSE A SUA PELE?

TEM ALGUM PRODUTO DE CUIDADO COM A PELE QUE VOCÊ JÁ USA E NÃO DISPENSARIA?

SIM

NÃO

SE SIM, QUAL?

FAZ USO DE MEDICAMENTO?

SIM

NÃO

SE SIM, QUAL?

QUANTO APROXIMADAMENTE VOCÊ INVESTIRIA HOJE EM UMA CONSULTA QUE JÁ INCLUISSE O ACOMPANHAMENTO NO TRATAMENTO, E OS PRODUTOS DE CUIDADOS COM A PELE ?

R$ 300 - R$ 480 BÁSICO

R$ 500 - R$ 800 INTERMEDIÁRIO

R$ 1.000 - R$ 1.200 COMPLETO INCLUINDO COLO E PESCOÇO.

FOTO 1 - FRENTE

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FOTO 2 - LATERAL DIREITO

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FOTO 2 - LATERAL ESQUERDO

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